乳腺癌早期诊断

发布时间：2018-1-2 点击次数：2422 来源：

乳腺癌是严重威胁着全球妇女生命健康的最常见恶性肿瘤之一，其病因尚不明确。尽管有证据显示一些化学预防药物可以降低高危人群乳腺癌的发病率，但至今仍没有一种能有效控制乳腺癌发生的第一级预防措施。所以争取早期诊断仍是乳腺癌防治的一项基本策略。
一、乳腺癌早期诊断的定义和效果评价方法
乳腺癌属于体表肿瘤，当增大到一定体积时很容易被患者自己发现，这称之为肿瘤的临床发生医学教育网收集整理。而所谓乳腺癌的早期诊断就是要在乳腺癌临床发生之前（即无症状期内）使之获得诊断，它包括早期发现疑似的病灶（Detection）以及进一步判断病灶的性质（Diagnosis）两个不可分割的部分。而对早期诊断措施的效果则应当根据其对疾病转归的影响、诊断敏感性和特异性以及成本效益比来综合的给予评价。
早期诊断对乳腺癌转归的影响是评价其效果最基本的内容。最有说服力的指标就是早期诊断措施是否能够降低人群乳腺癌的发生率。自二十世纪60年代开始，北美、北欧和西欧陆续开展了一系列有关乳腺高危人群X线筛检的研究，结果证实乳腺X线筛检可以使50~60岁的患者乳腺癌的死亡率下降20%~40%，40~49岁的患者乳腺癌的死亡率也可降低20%左右。上述结果导致了WHO将乳腺癌列为为数不多的防癌普查有效的人类肿瘤之一。
对早期诊断措施准确性的评价包括敏感性和特异性两大指标，敏感性低会导致肿瘤的大量漏诊而失去早期诊断意义；特异性低则影响早期诊断的效率，同样失去应用价值。因此在不可兼顾的情况下，可以采用多种诊断措施并用的方法。成本效益比是衡量一项公共卫生措施是否有实用价值的最重要的指标。影响乳腺癌早期诊断的成本效益的因素包括人群乳腺癌的发病率、早期诊断措施的假阳性率、对所有检查措施的投入（包括检查费用、检查时间和人力成本以及对假阳性者后续不必要的投入和心理伤害等）。
二、乳腺癌早期诊断的基本措施
目前在全球范围内普遍采用的乳腺癌早期诊断的基本措施主要有三种：乳腺X线筛查、临床体检以及自我检查。
（一）乳腺X线筛查
前面已经提到定期的乳腺X线检查可以降低40岁以上妇女乳腺癌的死亡率，因此是迄今为止唯一证实有效的乳腺普查措施。研究发现对于50岁以上的妇女乳腺X线检查平均可以比对照组早3年以上发现乳腺癌；而对40~49岁妇女也可以平均提早1。7年。X线下乳腺癌的直接征象主要包括块影和微小钙化，而后者在乳腺癌早期期诊断中显得尤为重要，国为乳腺普查中约半数的未触及肿块的乳腺癌以及70%的乳腺原位癌的检出要归功于X线发现了微小钙化灶。
尽管乳腺X线检查在乳腺癌的早期发现中具有较高的应用价值，但它可能存在漏诊，而在判断异常病灶的良恶性方面的应用价值也十分有限，目前对乳腺X线普查间歇期内发生乳腺癌是漏诊还是新发生的病例尚无有效的区分方法，但文献中一般将阴性的普查结果之后1年内发生乳腺癌的情况均视作漏诊。根据这一定义，文献报道乳腺X线对40~49岁妇女筛检的敏感性为53%~81%；50岁以上的妇女为70%~88%。另外，文献报道乳腺X线普查发现可疑的异常的机率为5%~7%，而其中70%实属良性病变。因此乳腺X线普查必须联合其它一种或几种筛检措施，以进一步提高早期的敏感性和特异性。
乳腺X线检查具有操作简便、诊断迅速、图像易于留档和复核等优点，因此比较适合大规模的人群筛检。近年来随着数字式显像技术的应用使乳腺X线影像可以更清晰从而提高了异常病灶的检出率，同时还可进一步降低每次检查的成本。考虑到乳腺X线可能存在的放射线损害，因此不宜频繁的检查；而年轻妇女乳腺比较致密，X线的诊断敏感性不高。因此在乳腺X线普查的指南中一般都规定了检查的间隔时间和年限制。
（二）临床体检
尽管乳腺X线检查是早期发现乳腺癌的最有效的工具，但仍有一些早期乳腺癌不能为X线所发现而仅依靠临床体格检查单独检现的。早期乳腺癌不一定具有典型的临床表现，故而容易造成漏诊。所以我们不能以“肿块”作为诊断乳腺癌必不可少的首要体征。李树玲等曾报道了77例不伴肿块的早期乳腺癌，主要是由于重视局部腺体增厚、乳头溢液和乳头糜烂等表现，经进一步检查后发现乳腺癌的存在。此外，诸如乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷以及乳晕轻度水肿等均是有价值的临床表现。由于临床体检相对比较方便、经济，所以一般建议将其与乳腺X线检查结合起来用于乳腺癌的普查。建议乳腺癌高危人群接受临床体检的时间。
注：
①、绝经前妇女应注意选择月经来潮后9~11天（此时乳腺组织受体内激素影响最小）；绝经后妇女选择容易记住的日子，如每月的第一天。
②、严重高危妇女是指有明显乳腺癌家族遗传史倾向，一级亲属绝经前患双侧乳腺癌，乳腺癌相关基因(如BRCA1/2)阳性以及既往有乳腺癌、乳腺导管内癌、小叶原位癌、或不典型增生病史的妇女。
③、也可以向肿瘤医师咨询。
（三）自我检查
乳房自我检查是妇女自愿的、有意识的进行自我保健的内容之一。它的优点是经济、便捷、很少受时间限制以及对人体无损伤等。目前对于乳房自我检查的效果还存在争议，尽管一部分研究提示自我检查有助于发现小的或淋巴结阴性的乳腺癌，但大规模的前瞻性对照研究结果显示自检和对照组乳腺癌的死亡率并无差异。然而应当认识到有许多因素会影响效果评价的准确性。例如在设立对照组时除了存在选择偏倚外，还会有“对照组污染”的情况，即对照组有部分患者可能自觉的开展乳房自我检查或定期临床检查。另外妇女对乳房自我检查方法的掌握程度和依从性也是重要的影响因素，北京市的一项乳房自检研究报告显示参与对象为知识分子者早期乳腺癌的发现率较高，因此强调对参加乳房自我检查的妇女应充分合理的指导，此外还要进行乳腺癌基本常识的宣教，包括月经周期对乳房的影响；乳腺癌的临床表现；早期发现乳腺癌的意义等等。

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