济宁慈善肿瘤医疗基金救助审批表

济宁慈善肿瘤医疗基金救助审批表(□热疗□放疗)

住院时间：

出院时间：

济慈医疗证编码：

患者姓名

  性别

年龄

   民族

 身份证号码

是否享受低保

□是 □否

是否享受医保

□是  □否

家庭住址

联系电话

所患病种

所在病区

住院号

单项医疗费用总额(元）

单项应报销医疗费用（元）

单项个人自费 （元）

患者或委托人签字确认

新农合医疗报销

城镇医保报销金