关于在全市医疗保险综合定点医疗机构实行医疗费用复合式结算办法的通知

发布时间：2018-8-20 点击次数：7722 来源：

各县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局、卫生局，兖矿集团劳动保险事业处，市直医疗保险各定点医疗机构：

为规范定点医疗机构服务行为，保障参保人员基本医疗需求，提高医疗保险基金使用效率，根据《济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（济政发〔2000〕46号）、《济宁市城镇居民基本医疗保险办法》（济政发〔2008〕10号）和国家、省、市关于医疗保险费用结算有关要求，经研究确定，自2014年1月1日起，对在全市医疗保险综合定点医疗机构发生的符合统筹基金支付范围的住院、特殊疾病门诊医疗费用，实行总额控制下的复合式结算办法。现将有关问题通知如下。

一、基本原则

（一）以收定支原则。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员的基本医疗需求，促进医疗卫生资源的合理利用。

（二）科学合理原则。以定点医疗机构发生的历史医疗费用和医疗保险基金预算为基础，综合考虑医疗成本上涨、基金收支、住院病人数量及疾病结构变化等情况，合理确定总额控制目标。

（三）公开透明原则。坚持公开、透明，在认真进行资金测算的基础上，建立全市社会保险经办机构、定点医疗机构共同参与、协调协商的工作机制。

（四）风险共担原则。建立适度的“结余留用、超支分担”激励约束机制，提高定点医疗机构加强内部管理、控制不合理费用和提高医疗服务质量的积极性和主动性。

（五）强化管理原则。加大医疗保险监管力度，通过实施确保总额控制结算办法，使参保人员医疗待遇得到有效保障，医疗服务水平不断提高。

二、结算方式

社会保险经办机构对定点医疗机构的医疗费用结算实行总额控制下的复合式结算办法，即每年年初核准各定点医疗机构年度控制总额，日常以月为结算周期进行费用拨付，年终决算根据年度考核进行。

（一）总额控制

以医疗保险基金年度收支预算为基础，以前两年定点医疗机构统筹基金垫付额为依据，剔除不合理支出后，合理确定定点医疗机构的年度预算总额。

1、总量控制额度的确定。总量控制额度实行年初制定、年中调整、年终决算的办法。每年年初，根据当年基金收支预算、上两年度基金决算情况，预留当年异地就医医疗费用和医疗保险费用控制风险储备金后，合理确定该年度医疗费用控制总额。根据全市总量控制额度，结合各定点医疗机构的级别、类别、服务范围以及承担的诊治任务等因素，细化各定点医疗机构的总额控制指标。总额控制指标包括住院费用和特殊疾病门诊费用两部分，其中定点医疗机构住院费用总控指标=[（总控年度前第二个年度住院医疗费用总额×该年度统筹率×30%+上年度医疗费用总额×该年度统筹率×70%）×70%+（上年度同级别医疗机构医保病人平均住院费用×该医院医保住院人数×同级同类医疗机构统筹率）×30%]×105%；特殊疾病门诊费用总控指标=[（总控年度前第二个年度特殊疾病门诊费用总额×该年度统筹率×30%+上年度特殊疾病门诊费用总额×该年度统筹率×70%）×70%+（上年度同级别医疗机构医保病人特殊疾病平均医疗费用总额×特殊疾病定点人数×同级同类医疗机构统筹率）×30%]×105%。

2、风险金的提取。风险金按上年度基金收入的5%提取，累计提取不超过该年度基金收入的15%，主要用于应对基金超支的风险。

3、总额控制额度的调整。发生以下情形的，对定点医疗机构的总量控制额度进行相应调整：①开放床位大幅度增减的；②发生重组、兼并、破产、停业的；③被取消定点资格终止服务协议的；④其他需要调整预算额度的。调整总量控制额度，须经以下程序：定点医疗机构提出书面申请，并附有关资料；社会保险经办机构有关科室在认真核实、充分论证的基础上，提出调整意见，按程序汇报审批后方可进行调整。

（二）复合式结算

1、单病种结算。对诊断明确、诊疗过程差异不大、成本易于核算的病种或治疗方式（以下称单病种），实行单病种结算。单病种范围及结算标准见附表。

2、按日均费用结算。对住院时间较长、治疗方案相对稳定、每日费用相对平均的精神疾病，实行按日均定额费用结算。

根据我市实际，确定济宁市精神病防治院的定额标准为170元/日，济宁市荣复军人医院和三级综合医院精神科的定额标准为120元/日，其余医疗机构的定额标准为80元/日。

3、按服务项目结算。对病情危重、医疗费用较高的以下疾病，实行按服务项目进行结算：

（1）恶性肿瘤的手术、放疗、化疗、介入治疗；

（2）尿毒症；

（3）器官移植（肾、肝、心脏）；

（4）急性坏死型胰腺炎；

（5）脑出血手术治疗。

对病情较重，住院费用高于普通定额5倍以上的其他疾病（单病种限额结算除外），由定点医院提出书面申请，报社会保险经办机构，有关科室提出意见，按程序审批后，可以按服务项目结算。

4、按人头结算。符合《济宁市城镇基本医疗保险住院病种目录》，且不适于按单病种、日均定额、服务项目结算的疾病，实行按住院人次进行定额结算。定额标准为上两年定点医院住院病人人均住院费用的平均值（不含离休人员医疗费用和产科医疗费用）。

5、其他。因爆发传染病或自然灾害等不可抗因素造成的医疗费用，实行单独结算。住院期间或特殊疾病的外配处方及院外检查、治疗费用，由转出定点医疗机构负责结算并纳入控制总额。

三、结算程序

（一）拨付周转金。为减轻定点医疗机构资金垫付压力，社会保险经办机构按上年度定点医疗机构垫付资金总额的15%于每年2月底向各定点医疗机构预拨周转金。

（二）按月结算。将各定点医疗机构全年总控指标分摊至每个月份，每月10日前将当月的预算指标下达到定点医疗机构。社会保险经办机构按照规定，每月对定点医疗机构报送的材料进行审核结算。定点医疗机构的实际垫付资金低于或等于预算指标的，扣除10%的预留保证金后其余资金拨付定点医疗机构；定点医疗机构实际垫付资金高于预算指标的，预算指标以内的部分，留取预算总额的10%作为预留保证金，其余部分拨付给医疗机构，超出预算总额以上的部分暂缓结算，年终进行清算。

（三）年度结算。预付资金有结余的，结余部分的50%结转下一年度继续使用，其余50%作为下一年度的预拨定额资金；年度费用超支的，根据基金结余及年度综合考核情况分担：超支10%（含）以内的，定点医疗机构负担40%；超支10%-20%（含）的，定点医疗机构负担60%；超支20%-30%（含）的，定点医疗机构负担80%；30%以上的，全部由定点医疗机构负担。

四、监督管理

各定点医疗机构要认真执行医疗保险政策，按照本通知要求落实结算办法，并制定具体有效措施，控制医疗费用不合理增长；按照因病施治原则，严把入、出院标准，不得以任何理由和方式诱导病人，更不得推诿、拒收危重病人。对诱导病人就医的，扣除有关医疗费用并追究有关人员责任。对因推诿病人延误治疗的，除追究当事人相应责任外，对定点医院给予黄牌警告；造成严重后果的，直接取消定点资格。

各级社会保险经办机构要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管，严格控制次均住院费用、平均住院天数、日均费用、门诊就诊人头、门诊人次、门诊次均费用以及住院人次与门诊人次之比的年度增长率。对定点医疗机构住院费用和特殊疾病门诊费用进行认真审核，对审核发现的不合理费用按比例给予扣除后，及时拨付定点医疗机构垫付资金。

人力资源社会保障部门会同财政、卫生等部门，加强对医疗费用总额控制结算办法落实情况的监督检查，有效控制不合理医疗费用，提高医疗保险基金的使用，促进全市医疗保险工作健康发展。

附件：单病种付费病种及费用标准

济宁市人力资源和社会保障局

济宁市财政局

济宁市卫生局

2013年11月29日

附件1：

单病种付费病种及费用标准单位：元
序号	病种名称	治疗方式	疗效	费用标准（元）			备注
序号	病种名称	治疗方式	疗效	三级医院	二级医院	一级医院	备注
1	细菌性痢疾	内科治疗	治愈	2500	2200	1900
2	麻疹（并发症）	内科治疗	治愈	3000	2600	2100
3	流行性腮腺炎（并发症）	内科治疗	治愈	2800	2400	2000
4	猩红热	内科治疗	治愈	2500	2200	1900
5	带状疱疹	内科治疗	治愈	3600	3000	2500
6	急性病毒性肝炎	内科治疗	好转	9000	7200	4800
7	慢性肝炎（非抗病毒治疗）	内科治疗	好转	8000	6800	5600
8	慢性肝炎（抗病毒治疗）	内科治疗	好转	12000	10000	8500
9	肝硬化（无并发症）	内科治疗	好转	14000	12000	8000
10	肝硬化（有并发症）	内科治疗	好转	15000	13000	9000
11	原发性肺结核	内科治疗	好转	12000	9000	6000
12	血型播散型肺结核	内科治疗	好转	12000	9000	6000
13	活动性肺结核（浸润型）	内科治疗	好转	12000	9000	6000
14	活动性肺结核（慢纤空型）	内科治疗	好转	12000	9000	6000
15	结核性胸膜炎	内科治疗	好转	12000	9000	60000
16	阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征	内科治疗	好转	5500	5000	4500
17	房间隔缺损	手术治疗	治愈	30000	25000		合并肺动脉高压
		手术治疗	治愈	25000	21000		无肺动脉高压
		介入治疗	治愈	22000	18000	/
18	室间隔缺损	手术治疗	治愈	30000	25000	/	合并肺动脉高压
		手术治疗	治愈	25000	20000	/	无肺动脉高压
		介入治疗	治愈	26000	21000
19	肺动脉瓣狭窄	手术治疗	治愈	25000	20000	/
19	肺动脉瓣狭窄	介入治疗	治愈	14000	11000
20	动脉导管未闭	手术治疗	治愈	18000	14000	/	无肺动脉高压
		手术治疗	治愈	30000	25000		伴心衰、二尖瓣反流
		介入治疗	治愈	26000	21000
21	心脏单瓣膜置换	手术治疗	治愈	29000	25000	/
22	心脏双瓣膜置换	手术治疗	治愈	31000	25000	/
23	冠状动脉内支架置入术（国产）	手术治疗	治愈	25000	20000	/	包含造影费及介入治疗室费用；置放两个以上支架的，另收实际材料费用。
24	冠状动脉造影	造影术	治愈	3800	3300	/
25	阵发性室上性心动过速	射频消融术	治愈	18000	15000	/
26	房速或房扑导管射频消融术	射频消融	治愈	25000	21000	/
27	冠状动脉搭桥手术治疗	手术治疗	治愈	90000	80000	/
28	心脏疾病安装永久性起搏器		治愈	12000	10000	/
29	病毒性心肌炎	内科治疗	治愈	9000	7000	5000
30	下肢静脉曲张（单侧）	手术治疗	治愈	5000	4500	4000
31	下肢静脉曲张（双侧）	手术治疗	治愈	6500	5500	4500
32	精索静脉曲张	手术治疗	治愈	3000	2700	2500
32	精索静脉曲张	腹腔镜手术	治愈	4800	4500	4000
33	食管下端静脉曲张	手术治疗	治愈	14000	11000	9000

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