晚期癌症的姑息性化疗

　　姑息性化疗的目的是提高生存质量和带瘤生存。临床上有些肿瘤病人，特别是晚期病人，目前的化疗并不能使之达到治愈，也不一定能延长生存期。此时应认真地权衡化疗可能带来的好处，与其毒副反应可能带来的痛苦，以改善生活质量为首要目的，来决定治疗策略。不必过分强调治疗的彻底性，应以反应小，痛苦小的治疗为选择。目前，临床最常见的恶性肿瘤，如非小细胞肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、胰腺癌、食管癌、头颈部癌的化疗疗效均不满意。对此类肿瘤的晚期病例，已失去手术治疗的价值，化疗也仅为姑息性。主要目的是减轻患者的痛苦，提高其生活质量，延长病人的寿命。

　　1. 全身化疗(Systemic Chemotherapy)：采用静脉注射、肌注或口服途径给药，药物分布于全身多种器官组织。

　　2. 局部化疗(Local Chemotherapy)，包括特殊途径化疗：

　　(1) 腔内化疗：包括胸腔内化疗，心包腔内化疗及腹腔内化疗，可治疗癌性浆膜炎和浆膜腔积液。

　　(2) 鞘内化疗：通过腰椎穿刺鞘内给药，可使抗癌药进入脑脊液，常用于治疗中枢神经系统白血病或淋巴瘤、、中枢神经系统原发性肿瘤及其它恶性肿瘤的中枢神经转移。

　　(3) 介入化疗：通过高选或超选动脉或静脉插管与置管或穿刺，灌注大剂量抗癌药物以提高局部血药浓度，增强化疗效果。如肝动脉插管介入化疗(常与栓塞合用)，或门静脉穿刺介入化疗治疗原发性或转移性肝癌。

　　(4) 瘤体内注射药物，即直接将抗癌药注入瘤体局部，如直接对小肝癌癌灶内注射无水酒精或丝裂霉素等，常在B超或CT引导下进行。

　　(5)膀胱灌注化疗：主要用于治疗膀胱肿瘤，通过导尿管给药，常用药物有丝裂霉素吡喃阿霉素及卡介苗等。

　　二、肿瘤化疗的药理学基础

　　50多年来筛选过的抗癌化合物或植物提取样品多达50多万种；但是，经过临床试验有确切疗效的药物只有几百种，而目前常用的药物在60-70种。

　　(一)、抗癌药物的传统分类

　　一般根据药物的化学结构、性质、来源及作用原理，将抗癌药物分为六类。

　　1.烷化剂 此类药物最早问世并用于临床，按其结构特征分为如下类型：

　　(1) 氮芥类及其衍生物 主要的药物有环磷酸胺、异环磷酸胺、氮芥等。

　　(2) 亚硝脲类 主要药物有卡氮芥、环已亚硝脲等。

　　(3) 乙撑亚胺类 主要药物有噻替哌及三亚胺嗪等。

　　(4) 甲烷磺酸酯类 主要有马利兰。

　　(5) 环氧化物类 主要有二溴甘露醇及二溴卫予醇。

　　(6) 其他 如顺氯氨铂等。

　　2. 抗代谢药物 为细胞生理代谢的结构类似物，干扰细胞正常代谢过程，抑制细胞增殖，分为叶酸拮抗剂类、嘧啶拮抗剂类及嘌呤拮抗剂等。

　　(1) 叶酸拮抗剂类 主要有氨甲喋啶。

　　(2) 嘧啶拮抗剂类 主要有氟脲嘧啶、阿糖胞苷。

　　(3) 嘌呤拮抗剂类 主要有6-巯基嘌呤等。

　　3. 抗生素类 主要来源于放线菌属，如正定霉素、阿霉素、链霉素。

　　4. 植物药 如长春碱类、木脂体类等。

　　5. 激素类 主要有性激素、黄体激素及肾上腺皮质激素。

　　6. 其他 主要有抗转移药物，酶制剂、金属化合物及杂类。

　　目前应用的抗癌药物，大部分作用于干扰或阻断细胞的增殖过程，作用原理主要有以下几方面。

　　1. 通过阻碍脱氧嘌呤核苷或脱氧嘧啶核苷的合成、互换、还原，干扰DNA的合成。如大部分抗代谢类药物。

　　2.  损伤纺缍体，使丝状分裂停滞，如长春碱类。

　　3.  通过烷化作用与DNA交叉联结，以破坏DNA的结构与功能，如烷化剂。

　　4.  干扰核酸合成中的转录过程，阻碍RNA的合成，如放线菌素D，柔红霉素等。

　　(二)、肿瘤细胞增殖周期与抗癌药物分类

　　肿瘤组织的癌细胞群体基本上分为三大类，第一，增殖细胞群：是指不断按指数分裂增殖的癌细胞，其占整个癌细胞群的比例称为增殖比率(GF)。各种肿瘤的GF不同，GF高的肿瘤，如绒癌、白血病、淋巴瘤等，瘤体增大迅速，对化疗敏感性亦较高，故化疗效果好，甚至可通过化疗而达到治愈。而GF小的肿瘤，如大部分实体瘤，往往对化疗不敏感，疗效不满意。第二，静止细胞群(G0期)：是指具有增殖能力但暂不进入细胞周期的细胞群。当增殖细胞被药物杀灭后，G0期细胞即可进入增殖期，G0期对药物敏感性低，是肿瘤复发的根源。第三，无增殖能力细胞群，此种细胞既不增殖也不丢失，在治疗中无意义。当然，值得提出的是：这三类细胞细胞群不是静止不动的，而是处于相对运动中。

　　增殖细胞群中的细胞不断分裂，先经过长短不一的休止期(G1期)，进入DNA合成期(S期)，DNA倍增后，再经过短暂的休止期(G2期)，进入有丝分裂期(M期)。有时，G1期明显延长，细胞和长期处于静止的非增殖状态，即前述的G0期。在肿瘤细胞被大量杀伤后，G0期细胞可重新进入增殖周期。

　　按抗恶性肿瘤药物对各时相肿瘤细胞的敏感性不同，可将其分为二大类，即细胞周期非特异性药物(CCNSA)和细胞周期特异性药物(CCSA)。

　　(1)CCNSA：细胞对药物的敏感性与细胞的增殖状态无关，可杀伤细胞增殖周期中的各相细胞，包括G0期细胞。烷化剂和抗生素类药物大多属于此类。

　　(2)CCSA：细胞对药物的敏感性与细胞的增殖状态无关，主要作用于细胞周期的某一时期，如主要作用有丝分裂期的又称M期特异性药物，植物药长春新碱类属于此类；主要作用于S期的又称S期特异性药物，如MTX、5-Fu等。

　　认识CCNSA和CCSA的疗效和作用特点，对临床合理使用抗癌药物有重要意义。CCNSA的作用特点是呈剂量依赖性，其杀伤肿瘤细胞的疗效与剂量成正比，即增加剂量，疗效增强。在使用时，应大剂量间歇性给药。而CCSA的作用特点是呈时间依赖性，开始时，其杀伤的疗效也与剂量成正比，但达到一定剂量时即向水平方向转折，形成一个坪，再增加剂量也不能相应地提高疗效，反而毒性大增。治疗上应小剂量持续用药。另外，CCNSA和CCSA对肿瘤细胞的杀伤大多服从一级动力学原理，即每次化疗只能杀灭一定比例的肿瘤细胞。所以，在诱导缓解成功后，应与符合0级动力学原理的生物(免疫)治疗相配合，才可能逐步消灭全部肿瘤细胞。