发布时间：2013-6-3 点击次数：2403 来源：
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近20年来，随着人们对乳腺癌生物学特性认识的深入和患者对生存质量的更高要求，保留乳房的手术治疗已成为早期乳腺癌手术治疗的一种重要方式。其优点为：1.保留大部分乳房可以提高生活质量，改善患侧上肢功能，减少手术合并症。2.可以获得与改良根治术的“传统”方法相同的长期生存率。3.保留乳房治疗后患侧乳腺内如出现复发后，还可进行补救性全乳切除仍可以取得与一般改良根治术相似的生存率。患者接受保乳手术治疗应具备的条件是：1.肿瘤大小不超过3cm。2.肿瘤部位在距乳头以外2cm以上。3.体检及X线、核磁共振检查未见多个癌灶。4.乳腺与肿瘤相比要有足够大小，行肿瘤切除术后乳腺外形无明显畸形。5.腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结。6.无胶原血管病病史。7.病人愿意接受保乳手术治疗。8.术中快速冰冻病理检查证实所切除范围的断端处无癌细胞。 乳腺癌保留乳房手术除了应获得满意的乳房外观外，关键还应获得较好的局部控制率和远期生存率。目前认为，保乳手术与全乳切除手术相比，除了局部复发机会略高外，两者的无病生存率和总生存率无显著差异；保乳术后的放疗可以显著降低其局部复发率。乳腺癌保乳手术后未行放疗者的局部复发率高达35％，放疗可使局部复发率降低85％，且它在乳腺癌保乳治疗中所起的作用不能被内分泌治疗或化疗替代。因此，术后放疗对接受保乳手术的患者尤为重要，是保乳治疗中一个不可缺少的组成部分。美国放射学会认为，一旦病人从手术中恢复，应尽快给予放疗，一般在术后的2-4周开始。 一．放疗范围 综合国内外保乳综合治疗成功的经验，认为保乳术后放疗的范围应该是：腋窝淋巴结未作清扫者，照射范围应包括乳腺、胸壁、同侧腋窝及锁骨上淋巴结。作腋窝淋巴结清扫的病人，照射范围依腋窝淋巴结转移情况而定。腋窝淋巴结无转移者只照射乳腺及胸壁。腋窝淋巴结有转移者应照射乳腺、胸壁、锁骨上和腋顶淋巴结。腋窝淋巴结仅作低位取样者，淋巴结有转移时应照射腋窝全部。也就是说，腋淋巴结清扫阴性者可不做腋窝及锁骨上区照射，但腋淋巴结阳性，尤其阳性淋巴结≥4个者应做腋顶及锁骨上区照射。对于肿瘤位于内侧象限者，术后应给予内乳淋巴结照射。腋淋巴结阳性者，也应常规照射内乳区淋巴结。 二．照射剂量 保乳术后的放疗包括全乳和区域淋巴引流区放疗。以60Co或4-6MVX射线为宜。全乳放疗一般采用双切线照射野，给45-50Gy的放疗剂量，5周内分25次完成。如果因每周的照射量少于8 Gy而延长放疗时间会使局部复发率升高至26％-30％。较多报道认为应对瘤床作常规追量放疗。如原发肿瘤已彻底切除，对原发病灶区再追加照射10Gy；如原发肿瘤切除不彻底，追加照射剂量为15-20Gy。追加剂量照射的范围根据术中置放的金属标记来定或为手术瘢痕周围各3cm，或用后装组织间插植照射，一般7Gy/次，共两次。区域淋巴引流区的剂量为预防剂量：50Gy/5周。腋窝作单独放疗时照射剂量为60-70Gy/6-7周。内乳淋巴结区，剂量为50Gy/5周。放疗应尽量在术后2-4周，最晚不迟于8周。 三．放射治疗的反应及并发症 1.皮肤反应：早期表现为中度到重度干性皮炎，有时也可能出现湿性皮炎；晚期可出现轻度毛细血管扩张及皮下纤维化。 2.食管反应：照射内乳区时可引起轻度食管反应，表现为吞咽时胸骨后不适或下咽痛。 3.对血细胞的影响：部分病人治疗期间可出现白细胞和／或血小板减少，一般都不严重，经对症处理后可缓解。 4.上肢水肿：行腋窝淋巴结清扫术后，放疗腋窝区有时出现上肢水肿，这是因为淋巴回流障碍所致。 5.放射性肺炎、肺纤维化：放射性肺纤维化以肺尖及纵膈区多见，绝大多数病人无症状，在随访中做X线检查时才发现。用适当能量的电子线照射则可避免此情况发生。 6.心肌损害：放射治疗（左侧乳腺癌）与化疗的联合应用使得放疗的副作用增加，如阿霉素等药物将增加心脏毒性。 四．调强放射治疗技术(IMRT)的应用 调强放射治疗是近年来放射治疗技术的一个里程碑式的进展，使得放射治疗的剂量分布与靶区的形状高度适形，周围正常组织可以得到最大程度的保护。美国密执根大学通过IMRT技术对乳腺癌术后局部和区域照射。靶区包括胸壁、内乳、锁骨上、下区，正常组织定义为心脏、胸部大血管、脊髓、双肺、对侧乳腺、臂神经丛及正常软组织。通过9野的调强技术，使得乳腺的均一性、内乳区的形度都得到提高，肺的放射性剂量比传统技术减少。因此，调强技术应用于乳腺癌的放射治疗是值得尝试的。 五．治疗后随访 早期乳腺癌作保乳手术和放疗后还应作辅助性化疗或内分泌治疗。治疗后的随访也非常重要。治疗后2年内每3个月随访1次，第3-5年每6个月1次，5年后可每年1次。随访检查的内容除常规项目外，主要是对乳腺及区域淋巴引流区作仔细的体格检查，辅以定期的乳腺X线摄片检查，监测乳房内或区域淋巴结有无复发及乳房的美观效果。 随着乳腺癌早期发现、早期诊断的患者不断增加，以及患者对生活质量的要求不断提高，早期乳腺癌的保乳治疗已是势在必行。它是乳腺癌治疗过程中的一大发展，是治疗观念的一次转变。保留乳房不仅为了美观，还可保留患者患侧上肢的功能，解除心理压力。放射治疗是保乳治疗的重要组成部分，它能显著降低保乳手术后的局部复发率，在乳腺癌保乳治疗中所起的作用不能被内分泌治疗或化疗替代。在美国及欧洲保乳手术后放射治疗已成为早期乳腺癌的标准治疗。目前，在我国早期乳腺癌的保乳治疗已逐渐为越来越多的人所接受，它将会有一个广阔的发展空间。但应强调的是，保乳治疗要慎行，要掌握好适应证，更要在具备良好手术操作和放疗设施、技术的医疗单位开展、推广。 |
